社会保障制度等の一体的改革に向けて

１．社会保障制度等の一体的改革の必要性

わが国の社会保障制度は、これまで年金、医療、介護保険制度等について、それぞれ個別的・断続的な改革が行われてきた結果、安易な負担の増加が繰り返され、制度に対する国民の不信感と持続可能性に対する懸念が広がっている。
勤労者家計においては社会保険料の追加的な負担余力が少なくなってきている。企業においては特に近隣諸国との国際競争がいっそう激化することは疑いなく、人件費を含めた更なるコスト低減が求められている。さらに政府においては債務の累増のため、政府財政の持続可能性が危惧される状況にある。
こうした危惧を解消するためには、社会保障制度や税制・財政も含めた一体的・総合的な改革によって国民の税・保険料負担増加及び、将来への負担転嫁に歯止めをかけることが必要である。少子高齢化が一層進展する中でも経済活力を維持・向上させ、制度の持続可能性を高めるとともに、国民の不信・懸念を払拭することが最重要の課題である。

２．社会のあり方に関する基本理念

国民一人ひとりの自助努力を基礎とする社会を構築することにより、活力ある経済社会を構築することが、国を挙げての課題と考える。
社会保障制度は自助努力で賄いきれない生活上のリスクを互いに分担する仕組みととらえるべきである。国民皆年金・皆保険という考え方は維持すべきと考えるが、それにすべて依存してしまうのではなく、国民の生活は自立・自助を基本とすべきである。これを前提として今後、社会保障制度の改革を進めることが求められる。

３．社会保障制度改革の基本的あり方

社会保障制度の体系、給付と負担のあり方を考えるにあたって、国民にとってのわかりやすさ、持続可能性の確保、リスクが顕在化した場合の予測可能性の確保、経済活力の維持・向上を基本的な理念とすべきである。とりわけ、(1)重点化・簡素化・効率化、(2)公平性・公正性・納得性、(3)経済との整合性確保を原則として制度改革を進めるべきである。同時にこれらの原則とともに (4)透明性原則も重要で、情報公開・開示の促進は不可欠である。
なお、公的な社会保障制度の重点化・簡素化にともなって、自助努力を支援し、民間活力が発揮できるよう、改革が同時に進められなければならない。

３−１．社会保障制度体系の方向性

こうした原則に基づき、今後の社会保障制度体系を再構築する必要がある。中でも、給付に関しては、(1)経済活力の維持と公平という観点から見て給付を合理化する、(2)趣旨が類似した給付を統廃合する（特に、高齢期の基本的な生活費相当分については年金給付に集約）こととすべきである。
さらに、財源の基本的なあり方としては、(1)世代間扶養に偏重しない、(2)賃金賦課に偏重しないといった視点から、保険料・税財源の配分を検討すべきである。公費増分の財源については、所得捕捉の問題がなく、経済成長への影響が比較的少ない消費税によることが望まれる。

３−２．基盤整備――給付と負担の統合的把握

こうした方向を実現するために、社会保障制度の給付と負担を統合的に把握し、制度に対する理解、信頼を得る仕組みを整備することがまず求められる。
具体的には、総合的な社会保障・福祉オンラインシステムの整備、社会保障個人別カード（電子式）、個人情報の保護の徹底を前提として、(1)社会保障・福祉制度に共通する個人番号と、(2)同制度に関する個人ごとの会計を整備すべきである。

(1) 社会保障・福祉制度に共通する個人番号の導入

これは、社会保障制度の適用面・負担面での不公正をなくすことを目的の一つとするものである。例えば国保に加入、保険料を納付しているのに、国民年金には加入していないといった不公正をチェックするためのものである。
当面、基礎年金番号を拡充、活用することが現実的と考えられるが、そのためにも基礎年金番号の重複付与という現状を早急に解消することが求められる。また住民基本台帳ネットワークにおける住民票コードとの連携を視野に入れる必要もあろう（生存・死亡情報の突合）。さらに国税庁と社会保険庁の機能統合を進め、将来的には納税者番号での活用も検討し、負担面での公正さを高めていくことを目指すべきである。なお、この公正性を実現するためには番号制だけでなく、消費税におけるインボイス方式の導入も必要である。

(2) 社会保障個人会計（仮称）の導入

これは、社会保障の各制度から同じような趣旨で行われている給付を合理化することを前提に、個人ごとに給付と負担を把握して、運営上、こうした重複給付をチェックし、効率的な給付を行おうとするものである。
あわせて、財産相続時における、社会保障受給額（特に年金給付）のうち本人以外が負担した社会保険料相当分と相続財産との間で調整を行う仕組みも検討すべきである。
なお、こうした基盤整備に合わせて、社会保障制度は、年金制度・高齢者医療制度・介護保険制度などにおいて個人単位で把握していく方向で見直していくことが求められる。

３−３．制度体系の長期的なあり方

(1) 年金制度体系のあり方

税財源による定額給付（１階）と保険料財源による所得比例給付（２階）を組み合せた体系とする。

1. 次の〔これに至る道筋〕の中で示すような解決すべき諸条件が整うことを前提として、公的年金制度のあり方としては、２階建てを基本とすべきである。１階は税を財源とし、食費・居住費など、高齢単身者の生活費の最も基本的部分に相当するよう設計し、２階部分や他の所得と併せて高額となる場合は給付を制限する。
2. ２階部分は保険料固定方式とする。この場合、2004年年金改正後の給付総額と比べ１階も含め５％程度、圧縮を図り（低所得者に配慮）、被用者年金の保険料率は15％相当で固定すべきである。
3. 財政方式は賦課方式とし、毎年、年金財政収支見通し（バランスシート）を作成し、財政悪化が見通される場合には年金給付で調整を図る恒久的自動安定化措置を設ける。

〔これに至る道筋〕

1. 当面は現行制度内で、高額給付を抑制し、被用者年金について１・２階の保険料分離を図る。
2. 次に負担の公平や年金制度の持続可能性を高めるための課題の解消を進める。
   ○ 解決すべき課題の例
   1. 被用者年金の一元化を図る（2001年3月16日閣議決定の通り、今世紀の初頭までに）。
   2. 社会保障制度および納税制度などに共通の番号制および社会保障個人会計を導入する（再掲）。
   3. 自営業者等の所得捕捉・徴収を充実する。
   4. 無・低所得者の扱いに関して、生活保護制度の水準の是正等により、社会保障制度としての整合性を確保す る。
3. 公的年金を補完する私的年金を今後、拡充していく必要がある。年金課税は拠出時・運用時非課税、給付時課税を原則とし、企業年金においては特別法人税の廃止を断行し、また自助努力を活かすという観点から私的年金に対する支援措置（税制上の支援措置等）の強化を図る。

なお、スウェーデンにみられる、最低保障年金で捕捉された全国民共通の所得比例年金方式については、所得捕捉、納付状況など、国民各層にとって公平性・納得性が得られるとの見通しが確保される段階で検討すべき案と考える。

(2) 医療制度改革のあり方

医療に対する国民の多様化、高度化したニーズに応えるため、医療の質の向上と効率的な医療サービスの提供に向けた改革が求められている。公的医療保険の役割は、自助努力では賄いきれない疾病リスクを支え合いによって分散する仕組みであり、したがって健康管理に対する自助努力を医療保険制度の中で活かしていくことを基本的方向とすべきである。医療における情報開示を進め、公的医療保険制度の守備範囲を見直して、医療保険制度の持続可能性を高めなければならない。
医療の効率化のための取り組みを優先し、それを前提として、世代間扶養の意味合いが強い高齢者を対象とする独立した医療保険制度を設けるべきである。
なお、公的医療保険の守備範囲を見直していく中で、医療・保健サービス分野において民間活力が発揮できる環境をあわせて整えていくべきである。

〔医療費の適正化のための重層的取り組み〕
効率的な医療を提供している保険者・地域を参考とするトップランナー方式によって医療費の中期的な目標を設定し、関係者の協力を得て短期的・中長期的改革を実現することが求められる（図表１参照 <PDF>）。

1. 短期的な対策の実施
   在宅での療養との公平、自助努力の観点などから、低所得者対策および急性期か否かに十分、配慮しつつ入院時の食費・居住費相当分については基本的に給付対象から外すべきである。
   加えて、保険者に関して医療機関との直接契約の規制緩和によってその機能の強化を図る必要がある。また後発薬処方の促進、高額医療機器の共同使用など、患者から見た合理化を徹底すべきである。
2. 中長期的な効果を期待する対策の推進
   1. 医療分野における情報通信技術（ＩＴ）の活用促進
      情報通信技術の活用は医療分野に多様な効果をもたらす。医療の質の向上（遠隔地医療等）はもちろん、カルテ、レセプト等の電子化促進と環境整備により不必要な検査の排除、事務効率化が期待でき、さらには国民、保険者にとって医療情報へのアクセスが容易になり、患者本位の医療が進む。
      レセプト等の電子化を進めると同時に、社会保険診療報酬支払基金・国保連はレセプト情報の分析・蓄積を通じて医療の質の向上と医療費の合理化に役立つ情報を開示していくべきである。また保険者が直接、特定医療機関との合意に基づき、レセプトチェックできる仕組みの活用を促進すべきである。
   2. 医療の質の向上のための取り組み
      情報通信技術の活用促進と平行して、次に取り組むべきである。
      1. 医療の合理化促進のための取り組み
         医療の質の向上を目指して根拠に基づいた医療の標準化を進めると同時に、特に慢性期医療における多様性に配慮しつつ診療報酬の包括払い方式にさらに工夫を加えるべきである。また療養病床の介護保険施設への転換を促すことなどで、高齢期におけるいわゆる社会的入院を解消し、介護施設サービスあるいは在宅での療養・介護へという流れを確実にすべきである。
      2. 医療機関の健全な競争の促進
         医療機関の施設構造などの評価が広まってきており、今後は医療機関や医師自身のアウトカム・技術に対する評価方法を検討、実施し、その結果の情報開示を一層進めるべきである。また保険医資格の更新制を導入して医療の質を確保しつつ、前記の競争促進措置を併用した上で、保険医数を設定、保険者との契約方式を検討すべきである。
   3. 被保険者・国民の取り組み
      生活習慣病予防のための自主的な取り組みを促進するため、例えば、健康診断などと併用して健康維持・増進に向けた努力に応じた保険料の割引制度等のインセンティブを検討すべきである。また職域での生活習慣改善の誘導策や分煙（場合によっては禁煙）の徹底については、事業主としても保険者と連携をとりつつ、積極的に取り組むべきである。
      終末期医療に関する取り組みについては、国民的な議論を前提として、リビングウィル（終末期医療に関する文書による生前の意思表示）の活用についてその理解を深めることが求められる。
   4. 保険診療と保険外診療の併用（いわゆる「混合診療」の容認）
      公的保険の守備範囲は必要不可欠なものに重点化すべきであり、有効性と安全性の認められる高度先進医療については、当面の間、特定療養費制度の拡大を図りつつ、一定の安全性が確認できたものについては、情報開示の徹底と本人の納得を前提として、患者の多様な選択による保険診療と保険外診療の併用ができるようにすべきである。

〔医療保険制度体系の再構築〕

1. 高齢者医療制度――独立した財政責任主体の下で運営
   1. 対象者は65歳以上の高齢者とする。
   2. 給付は、年金給付との重複是正の観点等から入院時における食費・居住費相当部分は給付対象から基本的に外すべきである。また、若年の医療保険制度との均衡のため入院は原則８割給付、入院外は７割給付とすることが求められる。いずれも低所得者への配慮を十分することが不可欠である。
   3. 給付費の財源は、公費を少なくとも５割とし、残りを高齢者自身の保険料と一定年齢以上の若年者が人口比に応じて分担する仕組みが考えられる。公費については、医療費の効率化のインセンティブが働くような配分方法とすべきである。
   4. 高齢者の保険料負担は年金から徴収できる仕組みとすべきである。
   5. 65歳未満の若年者の分担については、医療費の適正化が図られることを前提に、負担の決定に際して負担者が関与する全国的な仕組みを設ける、保険者または加入者の生活習慣病対策などの実施状況により負担を加減する仕組みを設ける、未納者に対する将来の給付率は調整をする、所得の多寡による調整はしないこととすべきである。
   6. 保険者は、地域保険とし、市町村をベースとして広域連合形態の活用を視野に入れ、保険者機能が発揮できる組織・運営を図れるようにすべきである。
2. 若年者（65歳未満）の医療保険制度――ガバナンスの強化
   1. 若年者の保険者については運営責任と財政責任とを一体とした主体となるよう、組織・ガバナンスの改革・強化を図らなければならない。
   2. 政管健保については、当面、保険料負担者が運営に実質的に関与できる仕組みを設け、そのガバナンスの強化を進める必要がある。社会保険庁の業務のうち民間委託できるものは徹底的に民間委託すべきである。
   3. 市町村国保については広域化を進める。なお、市町村国保における高齢者医療制度の分担金および現在の介護保険制度における第２号被保険者納付金に対する国庫負担については、被用者保険との均衡の観点から見直すべきである。

(3) 介護保険制度の改革

介護保険制度の目的は、いわゆる社会的入院を解消し、要支援・要介護者の自立を支援するサービスを提供することである。制度の課題はその効率化と持続可能性を高めることにあり、介護保険制度においても、真に必要な人へ適切な給付を重点化する、負担の公平・公正及び納得性を確保する、保険者・被保険者双方に効率化を促す制度にするといった改革を目指すべきである。

1. 給付の重点化に関しては、要支援および軽度の要介護者について効果のあるサービスに改編、特養入所基準の引上げなどを行うべきである。民間事業者による保険外サービスを充実し、いわゆる社会的入院・入所の是正のため、医療・介護の報酬の設計を工夫することが求められる。
2. 自己負担の見直しとしては、低所得者へ配慮しつつ施設入所者の食費及び居住費相当分を給付対象から外し、利用料の適正化を図ることが求められる。
3. 納得感のある負担方式とするためには、被保険者範囲は現行を維持すべきである。障害者支援費制度については同制度内での改革をまず優先し、介護保険制度との統合についてはきわめて慎重であるべきである。また第２号被保険者の保険料（介護給付費納付金）は法定化すべきである。
4. 制度内の効率化の仕組みの強化としては、保険者機能の強化（事後チェック、施設・事業所に対する指導・勧告、第三者評価の拡充）や保険者の規模の拡大を図った上で、効率的な介護サービスの提供に成果を挙げている保険者を見習うトップランナー方式の導入に取り組むべきである。また公費・介護給付費交付金の配分方法の見直し（全国平均値を超える部分については配分を逓減）も必要である。

(4) 雇用保険制度および労働者災害補償保険制度の改革の方向

雇用保険本体事業については、失業による所得の喪失に対する補償という目的に極力限定する方向で制度を見直すべきである。
そのため、自発的離職者を中心に支給日数の一段の圧縮を行い、給付率についても賃金日額の高い者を中心に削減することを、検討すべきである。
また、高齢期における給付は廃止すべきである。高齢者求職者給付は廃止し、また60歳台前半の高齢者雇用への寄与という実態を踏まえつつ、高年齢雇用継続給付は廃止する方向で検討するというのが基本的考えである。
育児休業給付・介護休業給付については雇用保険制度ではなく、別の方法によるべきであり、教育訓練給付は縮小していくことを検討すべきと考える。
雇用保険三事業については事業主の相互支援事業として適切なものを精査の上、廃止も含めた合理化・絞込みを徹底すべきである。雇用安定事業については労働移動支援、ミスマッチ解消、早期再就職支援の視点から、いっそうの絞り込みを行うべきで、能力開発事業については社会のニーズに合致した能力開発メニューへ見直すとともに、事業運営にあたっては民間活力の活用など運営の効率化も必要である。雇用福祉事業については縮小ないし廃止すべきである。
労災年金給付と老齢厚生年金給付との調整の拡充をはかることとし、例えば障害補償年金と一定年齢以上の老齢厚生年金の調整の強化および老齢厚生年金受給者への休業補償給付との調整をすべきである。また労働福祉事業についても徹底した縮小・廃止を検討すべきである。

(5) 生活保護制度の見直し

社会福祉制度は、社会保険制度から漏れた人達に対する補填や最大限の自助努力を前提に制度を構築する必要がある。
生活保護制度については、所得・資産、稼働能力を十分調査の上、真に生活に困窮している者への給付に限定すべきで、家族による扶養が可能であれば、それを優先すべきである。
これを基本として、一般の低所得世帯の消費実態との均衡を図る観点から、保護基準の定期的な見直しが必要であり、単身者（特に高齢期）における保護基準は、年金給付との整合性を確保する観点から引下げを図るべきである。
医療扶助については、いわゆる社会的入院の解消のため、居宅への復帰や介護施設への転居などといった見直しが必要である。
また、ケースワーカー等による就労支援、社会参加支援など自立支援業務の効率化・強化を図り、被保護者の自立を促すべきである。
生活保護受給に関する地域差の要因を検証し、国庫負担として適切でない部分についてはその配分に工夫を加えるべきである。

４．国・地方公共団体の財政改革の推進

国・地方公共団体の財政についても歳出抑制を強化しないと、その持続可能性が維持できない。プライマリーバランス（基礎的な財政収支）を2010年代の初頭に黒字に転換させ、財政赤字の圧縮を図らないと、潜在的国民負担率の上昇は不可避と考えられる。
国・地方の財政支出を抑制し、上述したような社会保障改革（給付費ベースで16〜17％程度）を進め、潜在的国民負担率の上昇を徹底的に抑制すべきである（図表２参照 <PDF>）。

５．情報開示の推進

(1) 国民へのサービスとしての社会保障・福祉制度の情報提供

国民が社会保障制度等を利用する際の情報提供窓口を一本化し、インターネット上の照会機能を強化する。
特に医療分野においては、先述のように、国民が医療機関等を選ぶための情報が決定的に不足しており、その情報開示・公開の徹底が求められる。

(2) 政策判断をするための情報公開

制度体系、給付と負担の改正などの政策判断を左右する情報を迅速かつ積極的に公開すべきである。